Potilas kuoli magneettikuvauksen jälkeen, koska turvallisuutta ja valvontaa ei varmistettu riittävästi

Potilaan noin vuoden takainen kuolema terveyspalveluyhtiö Pihlajalinnan lääkäriaseman magneettikuvauksen seurauksena oli useamman asian summa.

Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) toteaa turvallisuustutkinnassaan, että tutkimuksen ajaksi nukutetulle potilaalle annettiin anestesia-ainetta yleisanestesiatasoiseen nukutukseen tarkoitettu määrä. Potilaan vointia heikensi myös liian pieni happimaskin happivirtaus.

Lisäksi elintoimintojen seurantaan tarvittavaa oikeanlaista monitoria ei ollut käytettävissä, joten potilaan heikkenemistä ei huomattu ajoissa.

Lääkärikeskus ei myöskään ollut varautunut hätätilanteisiin asianmukaisesti, jolloin elvytyksen aloitus viivästyi. Potilas onnistuttiin elvyttämään, mutta hän kuoli myöhemmin sairaalassa.

– Leikkaussalien ulkopuolinen anestesiatoiminta on yleistynyt eri toimintaympäristöissä, mutta sille ei ole määritelty kansallisia yhtenäisiä ohjeita eikä selkeitä vähimmäisvaatimuksia. Tämä on johtanut vaihteleviin käytäntöihin, mikä lisää asiakas- ja potilasturvallisuusriskejä, arvioi tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki tiedotteessa.

Potilas kuoli Kuopiossa tammikuussa 2025.

Otkes toteaa tutkinnassaan, että lääkäriaseman omavalvontasuunnitelma ja riskienhallinta olivat puutteellisia.

Omavalvontaa suoritettiin konsernissa vain ylätasolla, eikä eri toimipisteiden toiminnan erityispiirteitä huomioitu. Omavalvonnasta vastaavilla ei ollut riittävää erityisosaamista eikä työkaluja anestesiatoiminnan turvallisuuden arviointiin.

Tutkinnassa ilmeni niin ikään, että anestesialääkäri poikkesi kansallisista suosituksista, jotka koskevat leikkaussalin ulkopuolisen anestesian turvallista toteuttamista. Hän jätti noudattamatta oman yrityksensä riskienhallintasuunnitelmaa, eikä potilaan esitietoihin ollut perehdytty riittävästi.

Lisäksi ilmeni, että lääkärikeskus tuotti sellaisia anestesialääkäripalveluja, joiden turvallisen toteuttamisen varmistamiseksi olisi tarvittu suosituksen mukaiset lääkinnälliset laitteet, mutta niitä ei ollut hankittu.

Otkes huomauttaa, että jos anestesia toteutetaan ilman asianmukaista monitorointia, ei potilaan heikkenevää vointia välttämättä huomata ajoissa. Näin ollen monitoroinnin puute altistaa vakaville potilasturvallisuusriskeille.

Kuvantamisyksikössä ei ollut varauduttu siihen, että potilas menee elottomaksi kuvantamisen aikana. Lääkäriasema ei ollut varautunut potilaan tilan heikentymiseen magneettikuvauksen aikana eikä sitä seuranneen hätätilan hoitamiseen.

Elvytysvälineitä jouduttiin hakemaan muista tiloista, ja potilas jouduttiin siirtämään toiseen paikkaan ilman tarkoituksenmukaisia siirtovälineitä.

– Viive hätätilanteessa vaadittavien hoitotoimenpiteiden aloittamisessa voi olla potilaalle hengenvaarallinen, Otkes toteaa raportissaan.

Tutkinnassa havaittiin myös, että valvovilla viranomaisilla ei ole tietoa yksityisen terveydenhuollon leikkaussalin ulkopuolisesta anestesiatoiminnasta, koska tarkkoja tietoja toimenpiteistä ei ilmoiteta viranomaisille. Valvontaviranomaisen mahdollisuudet muodostaa kokonaiskuvaa palveluiden laadusta näin ollen vaikeutuvat.

Otkes suosittaa, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kehittää systemaattista tiedonkeruuta yksityisen terveydenhuollon toimenpiteistä siten, että niistä on saatavissa kattava kokonaiskuva eri viranomaisten tarpeisiin.

Omavalvonnan käytännöt vaihtelevat, ja tämä heikentää riskienhallintaa, katsoo Otkes. Omavalvontasuunnitelmat eivät myöskään aina ohjaa riittävän konkreettisesti turvallisuuden toteutumiseen.

– Erityisesti turvallisuuskriittiset palvelut, niihin liittyvät riskit sekä toiminnan laajuuden rajaus tulisi olla yksityiskohtaisesti kuvattu omavalvontasuunnitelmassa, suosittaa Otkes raportissaan.

Lääkärikeskus on tapahtuneen jälkeen muun muassa päivittänyt omavalvontasuunnitelmansa ja käynnistänyt turvallisuutta parantavia toimia. Konsernin kaikissa toimipisteissä lakkautettiin leikkaussalien ulkopuoliset anestesiatoimenpiteet.