Sote on jo eduskunnassa, mutta ilman kiistellyintä osaansa – onko epäluuloihin aihetta?
Keskustelu sote-uudistukseen sisältyvästä valinnanvapaudesta kuohuu kuumana. Osan selittää kuntavaalien läheisyyteen liittyvä politikointi, mutta epäluuloja ovat tuoneet julki monet asiantuntijatkin.
Uudistuksen valmistelusta sosiaali- ja terveysministeriössä vastaava alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti pitää asiasta käytävää polemiikkia normaalina sote-mittaluokan hankkeelle.
Arvostelulle hankkeen liian tiukasta aikataulustakin löytyy ymmärrystä, koska valinnanvapaus on jo teknisestikin erittäin vaikeaa lainsäädäntöä.
– Jos minä valistuneena itsevaltiaana tekisin ihan ikioman prosessin, niin siinä olisi enemmän aikaa, hän myöntää.
Pöystin mukaan valinnanvapaudesta annettavaa lausuntopalautetta on tarkoitus kuulla.
– Sitä varten tämä kierros käydään, että sitä merkittävästi parannetaan. Ja parantaminen tarkoittaa tietysti sitä, että ongelmallisia kohtia muutetaan.
Koska hallituksen poliittinen tahtotila on tietyissä perusasioissa aika vahva, mallin on hänen mukaansa kuitenkin ehkä turha odottaa muuttuvan aivan toisenlaiseksi.
Valinnanvapautta valmistelleen työryhmän puheenjohtaja, professori Mats Brommels pitää esitettyä kritiikkiä täysin kohtuuttomana. Hän arvelee, että harvaa uudistusta on valmisteltu yhtä huolellisesti.
On epäilty, että yksityisiä sote-keskuksia houkuttelisi kalliiden asiakkaiden tuuppaaminen julkisen puolen erikoissairaanhoitoon. Brommelsin mielestä rahoitusjärjestelmiä ja tuottajille palveluista maksettavia korvauksia on kuitenkin pohdittu tarkkaan.
– Kaikki nämä kermankuorinnat ja muut asiat ovat hyvin tiedossa, ja niitä voidaan kyllä estää.
Brommels myöntää, ettei yksityiskohtaisia rahoitusmalleja vielä ole.
– Mutta sen sijaan riskeihin on kiinnitetty huomiota. Ja periaatetasolla on selviä suuntaviivoja siitä, miten järjestelmästä voidaan luoda sellainen, että se tukee uudistuksen tavoitteita ja estää väärinkäytöksiä.
Brommels ei pidä mahdollisena, että sote-keskukset keskittyisivät hyvinvoiviin ja hyvintoimeentuleviin ihmisiin, jotka eivät käytä palveluja.
Hän huomauttaa, että toisin kuin Ruotsissa, Suomessa suunnitellaan niin sanottua kapitaatiorahoitusta, joka ottaa huomioon, minkälaisia ihmisiä listautuu. Sosiaali- ja terveyskeskus saa paljon palveluja tarvitsevasta asiakkaasta myös korkeamman korvauksen.
– Tässä suhteessa järjestelmä ei houkuttele kirsikoiden poimimiseen.
Järjestelmä ei houkuttele kirsikoiden poimimiseen.
Mats Brommels
Pöysti sanoo kannattavansa itse ”maltillista valinnanvapautta”, hallituksen mallin hän määrittelee ”kunnianhimoiseksi valinnanvapaudeksi”.
– Maltillinen valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että toimintavaihtoehtoja on enemmän, ettei malli ole niin kaavamainen.
Pöystin mielestä valinnanvapaus on oikein viritettynä hyvä lisä suomalaiseen sote-järjestelmään ja työkalu vahvistaa arjessa tavallisimmin tarvittavia palveluita. Tarvitaan malli, joka turvaa palvelun saatavuuden ja sisällöllisen laadun kaikissa tunnistettavissa oloissa.
Samalla on Pöystin mukaan varmistettava, että jos markkinaperusteista tarjontaa ei jostain syystä ole, laista pitää ilmetä yksiselitteisesti, miten toimitaan.
Valinnanvapauden on pelätty myös synnyttävän sote-palvelujen markkinoille kirjavan ryppään keskenään kilpailevia toimijoita.
– Jonkinmoinen vaara on, Pöysti myöntää.
Toisaalta myös erikoistuneita, esimerkiksi kuntouttamiseen keskittyneitä terveyskeskuksia tarvitaan. Pöystin mukaan vakava virhe voidaan tehdä myös, jos yritetään luoda ideaalinen malli, joka tuottaa aina samalla sapluunalla.
– Se on vähän kuin yhden koon vaatteet -ajattelua, ja se ei myöskään toimi.
Brommelsin mukaan myös kritiikki palveluketjujen rikkoutumisesta on tarkoitushakuista eikä syytä huoleen ole. Palveluketjut ovat tärkeitä ennen kaikkea monisairaille vanhuksille ja myös sosiaalisista ongelmista kärsiville ihmisille.
– Ja nythän on hyvin tarkasti määritelty, että maakunnalla on vastuu integroitujen palvelujen aikaansaamisesta. Ja itse asiassa myös on selkeästi todettu, että ensijaisesti näistä ihmisistä huolehtii maakunnan ylläpitämä sosiaali-ja terveyskeskus.
Poliittisesti yksi eniten tuohduttaneita asioita on maakuntien palvelutuotannon pakottaminen yhtiömuotoon.
Pöysti pitää yhtiöittämistä työkaluna, jonka laajuutta on hyvä miettiä. Kustannusten vertailtavuus on saavutettavissa yhtiömallilla, mutta siihen päästään muillakin keinoilla.
Pöystin mukaan hallituksen ajatuksena on, että syntyisi palvelujen laatua, vaikuttavuutta ja tehokkuutta parantavaa kilvoittelua ja kilpailua.
– Ja julkinen tuotanto on haluttu asettaa tällaiselle kilvoittelun haasteelle alttiiksi. Se on se keskeisin perustelu.
Samalla taustalla on hänen mukaansa usko siihen, että kilvoittelu voisi synnyttää palveluprosessiin ja järjestelmään uusia innovaatioita.
Yhtenä, joskaan ei merkittävimpänä perusteena on Pöystin mukaan myös EU. Kilpailuneutraliteettia koskevat vaatimukset edellyttävät pitkälti yhtiöittämistä vastaavaa tilaa mallissa, jossa tuottajalle annetaan subjektiivinen oikeus ilmoittautua tuottajaksi ja yksilölle oikeus valita julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia ristiin.
Kilpailun puutekaan ei ole kustannuksetonta.
Tuomas Pöysti
Kilpailun tiedetään myös jossakin määrin lisäävän kustannuksia muun muassa markkinointikuluina. Pöysti myöntää, että asiassa on perää.
– Julkisessa keskustelussa kuitenkin unohtuu, että täydellinen kilpailun puutekaan ei ole kustannuksetonta. Eli myös hallinnollisessa organisaatiossa, jossa ei ole kilpailua, tulee sisäisiä byrokratiakustannuksia.
Pöystin mukaan oleellista on, että kilpailullisuudesta syntyvät kustannukset eivät olisi isompia kuin siitä saatavat tehokkuushyödyt. Tasapaino on haettava, ja siltä osin malliakin pitää parantaa.
– Tietyissä tilanteissa kilpailullisuudella ei ole saavutettavissa niin paljon hyötyä, että sitä täytyy tehdä.
Ruotsissa Tukholman alueella on havaittu valinnanvapauden lisänneen lääkärikäyntejä ja samalla kustannuksia. Pöysti huomauttaa, että Ruotsissa ei ole yhtä samanlaista valinnanvapautta maan kaikissa osissa, vaan toisenlaisiakin kokemuksia on saatu.
– Ja meidän pitää ottaa mallia nimenomaan niistä Ruotsin maakunnista, missä se on tehty toisella tavalla.
Brommels huomauttaa, että Tukholmassa ja monella muullakin maakäräjäalueella yhtenä selkeänä tavoitteena oli palvelujen saatavuuden parantaminen, mitä mitattiin lähinnä lääkärikäynteinä.
– Suomessakin palvelujen saatavuus on tärkeää, mutta sosiaali- ja terveyskeskuksen tehtävä ei ole lääkärikäyntien tuottaminen, vaan vastuulla olevan väestön terveyden edistäminen.
Myös Pöystin mukaan on olennaista ymmärtää, että sote-keskus ei voi olla pelkkä lääkärin vastaanotto, jolle maksetaan yksittäisistä käynneistä ja jonne mennään hoidattamaan milloin mitäkin vaivaa. Toimintamalliin kuuluu myös kansanterveystyö ja tietty osa sosiaalityöstä.
Mallimaa Ruotsissa sosiaalipalvelut on jätetty kuntien hoitoon.
Suomessa tehdään Pöystin mukaan toisin siksi, että on saatu myönteisiä kokemuksia terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yhdistämisen tuloksista ja kustannussäästöistä.
Ruotsista poiketen Suomessa myös maakunnan ja kunnan suhde tehdään jäykäksi. Kunnat eivät voi toimia enää palveluntuottajina Pöystin mukaan siksi, että myös tuotantopuoli haluttiin siirtää riittävän laajan pohjan alueelle.
– Meillä on aika hajanainen kuntakenttä, ja halusimme tehdä selkeän ratkaisun, koska osa kunnista ei ole tuotantopuolella riittävän vahvoja toimijoita ja meillä on pantu suuri painoarvo julkishallinnon eri toimijoiden roolien selkeydelle.
Brommels muistuttaa, että maakunta pitää varsin tarkoin hyppysissään järjestelmään osallistuvia yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoita.
– Hehän tekevät sopimuksen maakunnan kanssa, ja maakunta voi aika tarkkaan määritellä, minkälaisia yhteistyövelvoitteita asetetaan.
Brommelsin mielestä uudistuksessa on ajatuksena lähteä tietyllä tavalla kokeilemalla eteenpäin, mikä on myönteistä ja järkevää. Kaikkea ei tarvitse tehdä kertaheitolla valmiiksi.
– Sitä mukaa kun saadaan kokemuksia, on mahdollista tehdä korjausliikkeitä, mutta myös kehittää järjestelmää, hän huomauttaa.