Vanhuksen myrkytyskuoleman hoivakodissa Etelä-Savossa aiheuttivat viemärinavausrakeet – säilytettiin apukeittiön laatikoissa, joihin oli esteetön pääsy

Viemärinavausrakeet aiheuttivat vanhuksen kuoleman hoivakodissa Etelä-Savon Mäntyharjulla marraskuussa, selviää Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) raportista. Vanhus pääsi nopeasti hoitoon, mutta kuoli myrkytyksen aiheuttamiin vammoihin kahden päivän kuluttua sairaalassa.

Otkesin mukaan viemärinavausrakeet sijaitsivat hoivakodin apukeittiössä, johon asukkailla oli esteetön pääsy. Tiskialtaan viemärit tukkeutuivat toistuvasti, ja huoltoyhtiön tilaamisen sijaan henkilökunta käytti rakeita viemärien avaamiseen.

Otkes toteaa, että vaikka toimiva arki on hoivakodeissa tärkeää, ei hoitohenkilökunnan kuitenkaan pitäisi käyttää rakeita turvallisuusriskin vuoksi.

Apukeittiön laatikoita ei Otkesin mukaan myöskään pidetty lukittuina, vaikka kaikki niissä säilytetyt kuluttajakemikaalit olivat turvallisuusriski.

– Hoivakodissa ei ollut ollut vuosien varrella sellaista menettelyä, jossa lukkojen käytöstä olisi erityisesti päätetty tai sovittu, Otkes toteaa.

Otkesin mukaan tapahtumahetkellä hoivakodissa oli paikalla henkilöstömitoituksen mukaisesti yksi lähihoitaja. Onnettomuuden sattuessa hän teki pääaulassa kirjauksia eikä kuullut asukkaan liikkuvan keittiössä.

Otkesin mukaan viemärinavausraepurkissa oli lapsiturvallinen korkki ja etiketissä varoitettiin aineeseen liittyvästä vaarasta.

Tästä huolimatta hoivakodissa ei mielletty kuluttajakemikaalien vaarallisuutta ja asiakasturvallisuusriskiä erityisesti muistisairaille.

– Hoivakodeissa on yleensä huomioitu eri tavoin useita liikkumiseen liittyviä vaaroja, mutta ohjeissa ei ole mainittu erikseen asuinympäristön turvallisuuteen liittyviä riskejä, kuten kuluttajakemikaaleja. Vaarallisten kemikaalien käyttöä ja säilytystä ei systemaattisesti käsitellä omavalvonnassa, pelastussuunnitelmassa tai perehdytyksessä, Otkes katsoo.

Otkes suosittaa, että Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira kehittää aluehallintovirastojen kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvontasuunnitelmaa koskevia ohjeita huomioimaan selkeämmin asuinympäristön riskit, kuten kuluttajakemikaalien säilytyksen ja lukitukset.

– Hoivakodin asuinympäristön yksinkertaisia asiakasturvallisuusvaaroja ei aina tunnisteta riskiarvioissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvonnan ohjeita tulisi kehittää tältä osin. Arjen sujuvoittaminen johtaa tällä hetkellä välillä omatoimisiin ratkaisuihin, jotka eivät ota turvallisuutta riittävästi huomioon, toteaa tiedotteessa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.

Lisäksi Otkes toistaa ja laajentaa aiemmassa tutkinnassa annettua suositusta, jonka mukaan sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii siitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kehitetään tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmä.

– Sen avulla kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi, Otkes toteaa.

Otkes käynnisti tutkintansa tapauksesta Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Essoten pyynnöstä.